Burn-out is een vaak voorkomend syndroom bij professionele hulpverleners en met name arts-specialisten in opleiding zijn een kwetsbare groep. Preventieve maatregelen worden tot heden voornamelijk toegespitst op het individu, terwijl werkorganisatorische maatregelen nog vaak achterwege blijven. Deze studie bevroeg arts-specialisten in opleiding welke spanningsbronnen (met zowel een positieve als negatieve invloed) zij ervaren gedurende hun assistentenperiode. Dertien thema’s werden ontleed, waarvan de hoge werkdruk, het belang van professionele ontwikkeling en het belang van gedegen feedback proportioneel de belangrijkste bleken te zijn.
Bevordering van het welzijn van arts-specialisten in opleiding gaat verder dan het optimaliseren van de arbeidsduur. Onze resultaten suggereren om middelen vrij te maken voor het verder versterken van de coaching-vaardigheden van supervisors (feedback training, versterken van sociale steun, erkenning geven). Het vinden en monitoren van de juiste balans tussen autonomie en begeleiding is cruciaal om het aantal succeservaringen te maximaliseren. Bovendien zou een betere afstemming tussen de stage en de studies het welzijn positief bevorderen.
Het syndroom burn-out
Conceptueel kan burn-out voorgesteld worden als een triade (Figuur 1) van samenhangende symptomen (1), welke teruggevonden worden over landsgrenzen, etniciteit en werksectoren heen (2). Emotionele uitputting houdt een extreme emotionele vermoeidheid in, veroorzaakt door veeleisende werkomstandigheden. Depersonalisatie is een negatieve, kille en afstandelijke houding tegenover het werk als zelfbescherming tegen potentiële uitputting en ontgoocheling. Het derde symptoom is een verminderd gevoel van persoonlijke bekwaamheid, waarbij de persoon zijn persoonlijke competenties en job functioneren negatief beoordeelt (1). Meer recent worden deze drie kernsymptomen aangevuld met enkele bijkomende symptomen zoals een depressieve stemming, psychosomatische spanningsklachten en gedragsmatige spanningsklachten (3). Ten gevolge van de verminderde fysieke en psychologische gezondheid van de zorgverlener (4, 5) worden ook gezondheidsorganisaties geconfronteerd met negatieve consequenties zoals absenteïsme (6), jobverloop (7) en suboptimale medische zorg (8, 9).
De kwetsbaarheid van
de arts-specialist in opleiding
Binnen de medische wereld lopen arts-specialisten in opleiding (ASO’s) het grootste risico op het ontwikkelen van een burn-out (11). Liefst 8,5% van de ASO’s die stage lopen aan het Universitaire Ziekenhuis Gent kampt met een burn-out en 27,8% loopt risico om er één te ontwikkelen (12). Internationaal wordt de prevalentie geschat tussen 18% en 82% (13).
Preventie binnen de gezondheidszorgsector richt zich nog grotendeels op individuele risicofactoren (14), terwijl slechts een relatief lage correlatie aangetoond is tussen deze risicofactoren en burn-out (13). Werkorganisatorische maatregelen worden naar voor geschoven als onmisbaar (14, 15), maar onderzoek naar het effect van zulke maatregelen op burn-out blijft schaars (11, 16-19).
Een frequent aangehaalde verklaring voor de hoge prevalentiecijfers van burn-out betreft de lange arbeidsduur. Belgische ASO’s mogen wettelijk gemiddeld 48 uur en maximaal 60 uur per week werken. ASO’s hebben recht op minimum 12 uur vrijstelling wanneer ze een shift van 12 uur tot maximaal 24 uur hebben volbracht (20). Maar in de praktijk werken Belgische ASO’s gemiddeld langere werkweken (55 tot 60 uur per week) dan wat wettelijk bepaald is, naast een veelheid aan weekend- en nacht‑ shiften (12). Maar is dit de enige factor?
Vanuit deze vraagstelling hebben wij een kwalitatieve studie naar het relatieve belang van werkgerelateerde spanningsbronnen uitgevoerd bij aan de Univer‑ siteit Gent geaffilieerde ASO’s. ASO’s werden gevraagd om vanuit hun persoonlijke ervaring positieve en negatieve spanningsbronnen aan te geven. Wat er leeft bij ASO’s kan leidinggevenden een leidraad bieden voor het adapteren van vraaggestuurde en effectieve preventiemaatregelen op de werkvloer.
Respectievelijk 20% en 30% van de 629 (in 2015) en 656 (in 2016) Gentse ASO’s beantwoorden de open vragen naar werkgerelateerde spanningsbronnen. De hogere responsgraad in 2016 kan toegeschreven worden aan het feit dat de online vragenlijst twee weken langer opstond en er dubbel zoveel reminders (8 in 2016) gestuurd werden om participatie aan te moedigen, een grotere naambekendheid van de vragenlijst onder de ASO’s en eventueel een groeiende interesse in het thema. De vrouw-manratio was ongeveer 2 op 1, wat overeenkomt met de genderdistributie in voorgaand onderzoek (12). De eerste drie specialisatiejaren beslaan 60% van de bevraagden. Bijna de helft van de bevraagde ASO’s volgde een specialisatie in inwendige geneeskunde, pediatrie, gynaecologie, anesthesie of chirurgie.
Initieel werd met behulp van het softwareprogramma NVivo 11 een analist- gedreven thematische analyse volgens het stappenplan van Braun & Clarke (21) uitgevoerd op basis van een a priori uitgevoerde scoping review van de literatuur, maar inductief werden nog twee thema’s (erkenning en succeservaringen) bepaald. Dertien thema’s konden geplaatst worden onder één van de twee werkorganisatorische categorieën, namelijk jobeisen en (een gebrek aan) hulpbronnen. Een fractie van de aangegeven spanningsbronnen konden we onder de individuele noemer plaatsen, maar deze wordt in wat volgt buiten beschouwing gelaten (Tabel 1). De frequentst aangehaalde thema’s zijn professionele ontwikkeling, werkdruk en feedback.
(Een gebrek aan) hulpbronnen
ASO’s ervaren autonomie bij het zelfstandig uitvoeren van chirurgische of technische procedures of wanneer ze onafhankelijk medische beslissingen nemen. Een gebrek aan autonomie wordt ervaren bij het managen van hun agenda. Daarbovenop zien ze de sterk aanwezige hiërarchische structuur als een obstakel om een participatievere rol op te nemen. Participatie als positieve spanningsbron kan versterkt worden door de kans om actief te assisteren in medische procedures of een stem te hebben tijdens medische en beleidsvergaderingen.
Er zijn twee soorten feedback: directe feedback en algemene feedback. Directe feedback houdt de opportuniteit in om kwalitatieve feedback te ontvangen van een supervisor gedurende de medische prestatie, wat vooral door ASO’s met een nog beperkte ervaring aanzien wordt als positieve spanningsbron. Daarentegen is laattijdige, passieve of afwezige feedback in uitdagende medische situaties een belangrijk thema onder ASO’s. Algemene feedback kan dan weer gegeven worden op elk moment. Deze feedback kan zowel positief als negatief van aard zijn, zolang deze maar constructief aangebracht wordt. Wederom is het vermijden van het geven van zowel positieve als negatieve feedback een frequent aangehaald thema.
ASO’s willen hun professionele identiteit ontwikkelen door intellectuele stimulatie aan de hand van uitdagende casussen. Ze hechten belang aan het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden op de werkvloer of via zelfeducatie, maar de tijd voor zelfstudie na een werkdag is eerder minimaal. Bovendien kunnen ASO’s geconfronteerd worden met dubbele agenda’s wanneer hun werkschema niet compatibel is met de verplichte lessen.
Quote: “Een positieve spanningsbron is de opportuniteit krijgen om uw kennis te verbreden door een artikel over een bepaalde pathologie te kunnen lezen.”
Een gebrek aan sociale steun van de supervisor of stafleden wordt gezien als een negatieve spanningsbron, terwijl de sociale steun (bv. het ventileren van frustraties, de uiting van medeleven) van collega-ASO’s en andere collega’s juist als positieve spanningsbron wordt aanzien. Daartegenover staat de soms geïsoleerde positie van de ASO, de competitie tussen ASO’s en spanningen en conflicten op de werkvloer.
Inductief werden twee thema’s gevonden. Een positieve spanningsbron is het hebben van succeservaringen. Deze kunnen van diverse aard zijn: het stellen van een correcte klinische diagnose, het in de hand hebben van een interventie of een moeilijke situatie, het uitvoeren van een levensreddende interventie of het herstel van een patiënt.
Quote: “Een urgent probleem dat niet gemakkelijk op te lossen valt, maar ik weet dat het binnen mijn capaciteiten ligt om de oplossing te vinden, dat beschouw ik als een positieve spanningsbron.”
Het tweede inductief gevonden thema is het krijgen van erkenning. Erkenning is verwant met feedback, doch is er een belangrijk verschil in nuance. Waar feedback gericht is op de inhoud van de taak (bijvoorbeeld een diagnosestelling of behandeling), slaat erkenning op de appreciatie voor de ASO’s inspanningen en geïnvesteerde tijd, los van het resultaat. Erkenning kan niet enkel gegeven worden door de supervisor of door stafleden, maar ook, weliswaar in mindere mate, door verpleegkundigen, paramedici of zelfs de patiënt.
Quote: “Ondanks de hoge werkdruk zijn er nog patiënten die al je inspanningen appreciëren.”
Werkeisen
Slechts een kleine minderheid van de bevraagde ASO’s ervaart een hoge
werkdruk als een positief gegeven. Het leeuwendeel van de ASO’s ervaart een accumulatie van multitasking met regelmatige interrupties, stresserende situaties, een teveel aan patiënten, verplichte lessen, onderbestaffing en administratieve rompslomp als een overbelasting.
Quote: “Je hebt een drukke agenda te managen terwijl je honderden telefoontjes krijgt over niets, en je moet dan nog een collega helpen die zijn agenda niet kan managen.”
De arbeidsduur om de hoge werkdruk op te vangen wordt gezien als lang en onregelmatig. Zowel de lange werkweek als de shiftduur kan ervaren worden als een negatieve spanningsbron, waarbij vooral de 24-uurshiften als uitputtend worden aangegeven.
Emotionele belasting wordt gerapporteerd wanneer er geen hulp kan geboden worden aan achteruitgaande patiënten of wanneer patiënten en/of hun naasten ongelukkig zijn met de behandeling, ook al werd de best mogelijke zorg toegediend.
Hoge verwachtingen van supervisors en stafleden in combinatie met het uitvoeren van onbegeleide medische handelingen kunnen resulteren in rolambiguïteit. ASO’s rapporteren gevoelens van onzekerheid en angst om fouten te maken. Er is sprake van rolconflicten wanneer men tegenstrijdige instructies krijgt van verschillende supervisors.
Quote: “Als startende ASO moet je gewoon beginnen te werken zonder veel begeleiding. Je voelt je als een bedrieger.”
Quote: “Je hebt verschillende supervisors, en ze hebben allemaal een mening over bepaalde aspecten van de job die van elkaar kunnen afwijken. Je kan onmogelijk goed doen voor iedereen. Je volgt het advies van de ene supervisor en je krijgt kritiek van de andere.”
Bespreking
De centrale rol van de supervisor
Onze resultaten suggereren een centrale rol van de supervisor in het verbeteren van de werkomstandigheden. Bewustwording van de determinanten van een positieve en intellectueel verrijkende assistentenperiode is cruciaal (bv. regelmatige feedback, autonomie, nabijheid). Hoewel ASO’s een zeker niveau van autonomie en verantwoordelijkheid appreciëren, is autonomie een potentieel negatieve spanningsbron wanneer medische situaties door een tekort aan begeleiding de capaciteiten van de ASO overstijgen. Wij benadrukken het belang van Guided Autonomy, gedefinieerd als ‘autonomie gebaseerd op de ASO’s competentie‑
niveau en de beschikbaarheid van een supervisor’. Galam et al. (22) stelden een stappenplan voor om de professionele ontwikkeling te ondersteunen, gelijkaardig aan ons concept van Guided Autonomy, waarbij directe supervisie noodzakelijk is bij uitdagende casussen. Het is echter niet altijd duidelijk of de vraag naar begeleiding vanuit de supervisor moet komen of vanuit de ASO zelf. De mogelijkse leemte tussen beiden kan overbrugd worden door regelmatige, constructieve feedbackmomenten. Dit kan tevens de rolambiguïteit reduceren voor ASO’s, met versterking van het gevoel van erkenning en sociale steun vanwege de supervisor (22). Het resultaat is een toename van het aantal succeservaringen zoals het leren beheersen van een vaardigheid of het overwinnen van een uitdagende situatie.
Heel wat van de gevonden ‘versterkende’ factoren gaan hand in hand met de dagelijkse klinische praktijk, en vragen vooral een mentaliteitswijziging. Om supervisors handvaten aan te leren voor effectieve feedback en begeleiding naar autonomie, zijn specifieke trainingen en dus extra middelen nodig. De auteurs zijn zich bewust van de tijdsdruk en de hoge werkdruk van supervisors. Opleiding en kwalitatieve begeleiding van ASO’s vraagt van de begeleiders immers extra tijd, binnen een reeds overbevraagde agenda. Financiële compensatie is noodzakelijk om hiervoor ruimte te creëren, samen met administratieve ondersteuning. Ziekenhuismanagers moeten tegemoetkomen aan de noden van ASO’s en hun supervisors door de nodige ruimte te creëren en in ondersteuning te voorzien, en aldus de werkplek van ASO’s te transformeren van een exploitatieklimaat naar een veilig opleidingsklimaat. Dit resulteert niet alleen potentieel in vermindering van het risico op de burn-outtriade maar kan mogelijk zelfs kostenbesparend zijn door het verminderen van klachten en medische fouten.
De impact van werkdruk en arbeidsduur
Zoals kon verwacht worden, zijn de hoge werkdruk, de buitensporige administratie, de lange en onregelmatige werkuren en de 24-uurshiften allemaal negatieve spanningsbronnen. Arbeidsduurrestricties zijn voornamelijk bestudeerd in de Verenigde Staten, waar de werkweek van ASO’s nog een stuk langer is. De meeste studies wijzen op significant dalende burn-outscores bij arbeidstijdbescherming (23-25). Het blijft onduidelijk of deze daling een gevolg is van minder uren werken per week of een kortere shiftduur. Block et al. (26) suggereren een kortere shiftduur. Daarboven kan een lagere werkdruk resulteren in betere zorg en minder medische fouten (27). ASO’s doen vaak aan multitasking, wat een negatieve impact kan hebben op de concentratie en kan leiden tot suboptimale efficiëntie (28). Bijgevolg kunnen langdurige en gehaaste werkdagen resulteren in inefficiënte of zelfs contraproductieve on-the-job-leermomenten. Het optimale punt tussen enerzijds de lengte van de werkweek en shiftduur en anderzijds welzijn en educatie blijft voer voor discussie.
Het belang van professionele ontwikkeling
Onze resultaten suggereren dat de professionele ontwikkeling kan plaatsvinden zowel op de werkvloer als erbuiten, conform de resultaten van Schaufeli et al. (29). Over het algemeen rapporteren ASO’s een verlangen naar kennis en vaardigheden door on-the-job-training en door zelfeducatie. Maar er is weinig tijd voor zelfeducatie door stageverplichtingen. Daarnaast stelt onze studiepopulatie, conform Msaouel et al. (30), de kwalitatieve meerwaarde van de verplichte lessen in vraag. De feedback van ASO’s op het curriculum is van groot belang bij het optimaliseren van hun training. Naast het belang van de inhoudelijke aspecten van verplichte lessen, is het afstemmen van de klinische agenda op de verplichte lesmomenten van cruciaal belang.
Limitatie van de studie
Deze studie kent enkele beperkingen. Ten eerste kan, zoals in elk vrijwillig vragenlijstonderzoek, een selectiebias niet uitgesloten worden. Aangezien we de participanten hun burn-outscores niet hebben gemeten, kunnen ASO’s met een burn-out over- of ondergerepresenteerd zijn in ons cohort. Ten tweede beoogden de open vragen het nagaan van werkorganisatorische spanningsbronnen, maar ASO’s rapporteerden ook individuele spanningsbronnen. Onze focus op werkorganisatorische spanningsbronnen vat dus niet het hele plaatje. Daarnaast analyseerde enkel de eerste auteur de data. Ten laatste heeft vrije tekst het voordeel ten opzichte van voorgedefinieerde opties om nieuwe informatie te capteren. Het compliceert echter het ondubbelzinnig begrip van een antwoord. Wegens de sensitieve informatie, werd maximale anonimiteit gegarandeerd. Deze strategie sluit diepteanalyse door individueel gesprek uit.
Drie conclusies voor de praktijk
- Het is aangeraden om middelen vrij te maken voor coaching-training van supervisors, zodoende de burn-outprevalentie te doen dalen.
- Het vinden en monitoren van de juiste balans tussen autonomie en begeleiding is van centraal belang om het aantal succeservaringen te maximaliseren.
- ASO’s stellen de complementariteit van hun stage en de verplichte lessen in vraag. Universiteiten moeten zich bewust worden van het feit dat binnen de specifieke ASO-setting een combinatie van de dagelijkse kliniek met te veel leermomenten en te weinig vrij tijd kan leiden tot suboptimale leerniveaus.
Dit handschrift is gebaseerd op Willems R, Monten C, Portzky G. Exploring the relative importance of work-organizational burnout risk factors in Belgian residents. Medical Education Online 2018;23:1, 1521246, DOI: 10.1080/10872981.2018.1521246
