Nu een nieuwe golf van SARS-CoV-2-infecties opnieuw over België en het grootste deel van Europa heen rolt, neemt de druk op de bedbezetting in ziekenhuizen en meer bepaald in de intensive-careafdelingen in ijltempo toe. Het gereserveerde aantal covid-19-bedden op intensive care werd bij het schrijven van deze tekst in ons land opgeschaald tot 25% van de bestaande capaciteit, maar niemand kan voorspellen waar dit zal eindigen als de pandemie niet afgeremd wordt: 30%, 40%, 50% of meer… De dreiging dat op een gegeven ogenblik patiëntentriage op basis van levensverwachting nodig zal zijn, wordt hierdoor niet langer denkbeeldig.
De afgelopen zes maanden werd in de literatuur herhaaldelijk benadrukt dat kankerpatiënten die geïnfecteerd zijn met het SARS-CoV-2-virus een aanzienlijk hogere kans hebben op zware complicaties en op behoefte aan intensive care en beademing, en vaker sterven ten gevolge van covid-19. Het is belangrijk kanker als risicofactor voor mortaliteit na SARS-CoV-2-infecties te nuanceren, om te vermijden dat (ex-)kankerpatiënten suboptimale covid-19-zorg zouden krijgen op ogenblikken dat het zorgsysteem extreem onder druk komt te staan.
Dat dit een reëel probleem is, werd geillustreerd in de TERAVOLT-studie, een analyse van de Thoracic Cancers International COVID-19 Collaboration (1). Deze groep collecteerde in een multicentrisch observationeel register de klinische data van 200 longkankerpatiënten met door PCR-bevestigde covid-19 tussen 26 maart en 12 april 2020. Van deze patiënten werden er 152 (76%) in het ziekenhuis opgenomen, waarvan er 66 (33%) overleden. Opvallend was dat slechts 13 (10%) van de 134 patiënten die in aanmerking kwamen voor opname op de afdeling intensive care van hun ziekenhuis daadwerkelijk ook intensive care en eventueel beademing kregen.
De literatuur aangaande mortaliteit van kankerpatiënten met SARS-CoV-2-infecties is hoofdzakelijk gebaseerd op retrospectieve observaties tijdens de eerste piek van de pandemie. Aangezien in veel landen de regulaire gezondheidszorg grotendeels was stopgezet, waren de in het ziekenhuis opgenomen kankerpatiënten een gebiaste populatie met specifieke zware morbiditeit die een opname nodig maakte. Zij bevonden zich aan het slechtste uiteinde van het oncologische spectrum: patiënten met gevorderde metastatische ziekte, palliatieve patiënten, patiënten na complicaties van chirurgie of systemische therapie, en comorbiditeit die dringende zorg vereist (bv. beroerte, coronair insult,…). De aanpak van trombotische, beademings- en sepsisproblemen bij covid-19-patiënten bevond zich in deze periode in een “leercurve”, en antivirale middelen en corticosteroïden werden vrijwel niet gebruikt, waardoor de behandelingen minder succesvol waren dan de therapie die we zes maanden later ter beschikking hebben. Valabele conclusies aangaande covid-19-mortaliteit kunnen alleen maar getrokken worden als tevens gecorrigeerd wordt voor leeftijd, geslacht, body mass index en comorbiditeit, daar deze een veel belangrijker effect hebben op de prognose dan een kankerdiagnose. In veel rapporten is dit helaas niet gebeurd (2, 3). Alhoewel de patiëntenaantallen in de meeste studies te beperkt zijn voor betrouwbare subgroepanalyses, lijkt het duidelijk dat vooral patiënten met actieve, lokaal gevorderde of metastatische solide tumoren en hematologische kankers meer kans hebben om te overlijden ten gevolge van covid-19 (2-6). De meeste anderen hebben een uitstekende covid-19-prognose wanneer alleen met hun oncologische status wordt gerekend.
In een de analyse van 10.486 volwassen covid-19-patiënten die in de Belgische database van Sciensano werden geregistreerd tot 24 mei 2020, was de 30-daagse ziekenhuissterfte van patiënten met kanker hoger dan die van de doorsneepopulatie (OR: 1,34; 95%-CI: 1,13-1,58). Dit effect was het sterkste voor jonge patiënten (<60 jaar; OR: 3,84; 95%-CI: 1,94-7,59) en patiënten zonder comorbiditeit (2,27; 95%-CI: 1,41-3,64) (6). Wat betreft het studie-eindpunt “ernstige morbiditeit” was er echter geen verschil tussen de kanker- en niet-kankerpopulaties, of tussen diverse subgroepen.
Het UK Coronavirus Cancer Monitoring Project had als doel het effect van het type van de primaire tumor, leeftijd en geslacht op de prevalentie en case-fatality rate gedurende ziekenhuisopname te bestuderen tussen 18 maart en 8 mei 2020 in het Verenigd Koninkrijk (7). In het register waren 1.044 kankerpatiënten opgenomen, waarvan er 295 overleden ten gevolge van covid-19. Na correctie voor leeftijd en geslacht bleken alleen patiënten met hematologische kankers die recent met chemotherapie waren behandeld een verhoogd risico op overlijden te hebben vergeleken met de doorsneepopulatie (OR: 2,09; 95%-CI: 1,09-4,08). Alhoewel patiënten met verschillende type van solide tumoren een verschillende susceptibiliteit voor SARS-CoV-2 lijken te hebben, kon voor geen van de solide tumoren in deze database een verhoogde sterfte worden vastgesteld na gelijkaardige gecorrigeerde multivariaatanalyse. Ook in dit grote project blijven de aantallen per individueel tumortype te klein om betrouwbare conclusies te trekken.
Elizabeth Robilotti et al verzamelden 423 symptomatische covid-19-patiënten met kanker in Memorial Sloan Kettering Cancer Center tussen 10 maart en 7 april 2020. Veertig percent hiervan werd opgenomen, 20% ontwikkelde ernstige respiratoire klachten (waarvan 9% die mechanisch geventileerd moest worden) en 12% overleed binnen de 30 dagen. Vooral leeftijd boven de 65 jaar en behandeling met immuuncheckpointinhibitoren waren predictief voor ziekenhuisopname en ernstige covid-19, terwijl recente chemotherapie of majeure chirurgie dit niet was. Ook hier waren de absolute patiëntenaantallen te laag voor subgroepanalyse.
Concluderend kan men stellen dat onze kennis over de implicaties van covid-19 bij kankerpatiënten en het effect van hun oncologische behandeling beperkt is, maar dat de meerderheid van (ex-)kankerpatiënten met SARS-CoV-2 een uitstekend prognose heeft. Zij mogen dan ook nooit a priori uitgesloten worden van maximalistische intensieve behandeling (9). Overleg met hun behandelend oncologisch team is van essentieel belang om hun oncologische prognose correct te kunnen inschatten op individuele basis, zodat dit kan meegenomen worden bij beslissingen over het optimale covid-19-management.
